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 개인정보 처리 동의서
금연클리닉 서비스 참여 및 개인정보 수집･이용･제공 동의서
광주 북구보건소에서는 귀하에게 금연지원서비스를 제공하여 흡연자의 금연동기를 강화하고, 
금연을 통해 건강 증진을 도모하고자 합니다.
금연클리닉 서비스는 대상자의 흡연상태에 따라 맞춤형 교육 및 상담 서비스 등이 이뤄질 
것입니다.
참여하시게 되면 금전적인 대가는 없으며 도중에 그만두고 싶다면 언제든지 중단하실 수 
있습니다. 이에 관한 문의사항은 담당자나 광주 북구보건소로 연락주시면 됩니다.
본 서비스를 통하여 수집된 귀하의 건강 정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용되며 다
른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.
□ 본인은 보건소에서 제공하는 금연클리닉 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인 정보의 
수집･이용･제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하
였으며, ｢개인정보보호법｣에 따라 본인의 개인정보 처리(수집･이용･제공 등)를 아래와 
같이 동의합니다.
                 20       년          월           일
□ 신  청  인 :                           (서명 또는 인) 
□ 법정대리인 :                           (서명 또는 인) 
연  락  처 :                            관계: 
□ 담  당  자 :                           (서명 또는 인)
광주 북구보건소장 귀하
※ 만 14세 미만인 경우 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의 동의가 필요합니다.
[ 금연클리닉 서비스 참여 및 개인정보 수집･이용･제공 동의서(상세) ]
■ 개인정보 수집‧이용 내역
수집･이용 목적
구분
항목
보유
기간
가. 본인여부 확인
나. 흡연자의 금연실천과 건강
증진을 위한 대상자관리, 
금연상담, 니코틴 보조제 
제공과 같은 금연지원서비
스 제공
다. 사업의 효과측정 및 평가, 
통계분석, 만족도조사
필수
가. 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 전화번호(휴대전화/
집전화/직장전화 중 최소 1개), 주소
나. 기타정보 : 과거 흡연력(처음흡연연령, 하루평균흡
연량, 총흡연기간), 사용중인 담배제품, 금연클리
닉 등록경로, 금연지지자, 금연결심일, 금연시작일, 
매 회 서비스 중 수집되는 흡연력 평가 및 금연상
담 정보
서비스 
종료 후  
3년
선택
가. 인적정보 : 이메일, 의료보장유형, 학력, 직업
나. 신체정보 : 신장, 체중, BMI, 복부둘레
다. 습관 및 취미정보 : 음주경험, 음주량, 음주횟수, 
운동여부
※ 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 
그러나 필수 항목에 동의를 거부할 경우 금연클리닉 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는 데 동의하십니까?
 (필수) 개인정보 수집･이용 동의
 (선택) 개인정보 수집･이용 동의
□예       □아니요
□예       □아니요
■ 민감정보 수집‧이용 내역
수집･이용 목적
구분
항목
보유
기간
금연클리닉 서비스 제공, 
국가금연지원서비스 연계, 
사업의 효과측정 및 평가, 
통계분석
필수
건강정보 : 니코틴패치금기증 여부, 
혈압
서비스 종료 후  3년
선택
건강정보 : 질병정보, 복용약물, 호기
일산화탄소 농도
※ 위 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 
그러나 동의를 거부할 경우 금연클리닉 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
(동의 후 선택정보는 미제공하여도 금연클리닉 서비스 제공에 제한은 없음)
☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는 데 동의하십니까? 
 민감정보 수집･이용 동의
□예       □아니요
■ 개인정보 제3자 제공 내역
제공받는 자
제공 목적
항목
보유
기간
국가금연지원 
서비스 연계 
기관(국민건강보
험공단, 
지역금연지원센터)
금연지원 
서비스 연계
가. 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 전화번호(휴대전화/
집전화/직장전화 중 최소 1개), 주소
나. 기타정보 : 과거 흡연력(처음흡연연령, 하루평균흡연량, 
총흡연기간), 사용중인 담배제품, 금연클리닉 등록경로, 
금연지지자, 금연결심일, 금연시작일, 매 회 서비스 중 
수집되는 흡연력 평가 및 금연상담 정보
서비스 
종료 후  
3년
다. 민감정보(건강) : 니코틴패치금기증 여부, 혈압, 
질병정보, 복용약물, 호기일산화탄소 농도
사업성과 연구 및 
평가기관*
사업효과측정 
및 평가, 
통계분석 
연구
국가금연지원서비스 이용 정보
연구 및 
평가 
기간
 
* 발생 시 제공하는 건으로 관련 세부 사항은 제공 후 30일 이내에 ‘한국건강증진개발원 대표홈페이지>정보
공개>개인정보 처리현황>개인정보 이용·제공 현황’ 메뉴를 통해 공개합니다.
※ 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 
그러나 동의를 거부할 경우 타기관 금연지원서비스 연계 대상에서 제외됩니다. 
(금연클리닉 서비스는 지속 제공 가능)
☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?
 (선택) 개인정보 제3자 제공 동의
 (선택) 민감정보 제3자 제공 동의
□예       □아니요
□예       □아니요
☞ 과태료 감면 대상자인 경우 하단 내용을 꼭 체크해주시기 바랍니다.
■ 과태료 감면 서비스 신청 확인
☞ 금연클리닉을 통한 과태료 감면 서비스 제공에 있어 비협조적 참여 시 서비스가 중단될 
수 있으며, 과태료 감면을 받을 수 없습니다. 이에 동의하십니까? (동의 시 등록 가능)
과태료 감면 서비스 신청 및 비협조적 참여 시 서비스 중단 및 
과태료 감면 불가 확인
□예       □아니요
[ 과태료 감면제도 신청 개인정보 수집･이용･제공 동의서 ]
■ 개인정보 수집‧이용 내역
수집･이용 
목적
구분
항목
보유기간
과태료 
감면제도 
절차 수행  
필수
가. 참여신청정보 : 신청서 접수일·제출일, 성명, 성별, 생년월일
나. 과태료 적발정보 : 적발일시, 장소, 납부번호
다. 신청서비스
라. 감면 신청정보 : 유예기간, 감면신청일, 이수여부
2년
선택
가. 참여신청정보 : 전화번호(휴대전화)
※ 국민건강증진법 시행령 제32조의2제3항에 의거 주민등록번호를 수집합니다.
※ 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 
그러나 동의를 거부할 경우 과태료 감면제도 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
(동의 후 선택정보는 미제공하여도 금연지원서비스 제공에 제한은 없음)
☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?
 개인정보 수집･이용 동의
□예       □아니요
■ 개인정보 제3자 제공 내역
제공받는 자
제공 목적
항목
보유
기간
서울특별시
과태료 
감면정보 
연계
가. 참여신청정보 : 신청서 접수일·제출일
나. 과태료 적발정보 : 적발일시, 장소, 납부번호
다. 신청서비스
라. 감면 신청정보 : 유예기간, 감면신청일, 이수여부
준영구
 
※ 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 
그러나 동의를 거부할 경우 과태료 감면제도 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?
 (필수) 제3자 제공 수집･이용 동의
□예       □아니요
 20       년          월           일
      □ 신  청  인 :                           (서명 또는 인)
광주 북구보건소장 귀하
2
 금연클리닉 등록카드 및 니코틴의존도 평가문항
금연클리닉 등록카드
등록일
______ 년 ____ 월 ____ 일
등록번호
성명
성별
□① 남
□② 여
생년월일
____ 년 __ 월 ___ 일 (만 ___ 세)
전화
번호
집
주소
휴대폰
이메일
직장
금연클리닉
등록경로
(다중 선택 
가능)
□① TV 및 라디오 광고를 통해 
□② 플랜카드, 포스터, 홍보책자 등을 통해
□③ 인터넷을 통해
□④ 보건소 안내문을 통해
□⑤ 주변의 권유
□⑥ 금연상담전화를 통해
□⑦ 행사/이벤트를 통해 
□⑧ 의료진의 권고
□⑨ 기타 : ____________________________
처음흡연연령
하루 평균 흡연량
총 흡연 기간
만 ____ 세 (혹은 ______ 년도)
________ 개비
________ 년 ________ 개월
사용 중인
담배제품
(모두 선택)
□① 궐련(일반담배)
□③ 액상형 전자담배 (니코틴 미함유)
□⑤ CSV형 전자담배(쥴, 릴 베이퍼 등)
□⑦ 파이프 담배 
□⑨ 각련(말아 피우는 담배)
□⑪ 씹는 담배
□⑬ 무응답
□② 액상형 전자담배 (니코틴 함유)
□④ 궐련형 전자담배 (아이코스, 릴, 글로 
등)
□⑥ 머금는 담배(스누스)
□⑧ 엽궐련(시가)
□⑩ 물 담배
□⑫ 냄새 맡는 담배
금연지지자
(다중 선택 
가능)
금연하는데 도움을 주는 사람은 누구입니까?
□① 부모/조부모
□⑤ 친구/선후배
□② 형제자매
□⑥ 직장동료
□③ 배우자/애인
□⑦ 교사
□④ 자녀
□⑧ 의료인
□⑨ 기타 : _________________________
□⑩ 없음
질병정보
□① 구강인두암
□③ 식도암
□⑤ 급성 골수성 백혈병
□⑦ 간암
□⑨ 신장암
□⑪ 자궁경부암
□⑬ 결직장암
□⑮ 실명, 백내장, 노인성 황반변성증
□⑰ 치주염
□⑲ 관상동맥심질환
□㉑ 동맥경화성폐질환 말초혈관질환
□㉓ 당뇨
□㉕ 고관절 골절
□㉗ 남성 성기능-발기부전
□㉙ 고혈압
□㉛ 기타 ________________
□② 후두암
□④ 기관, 기관지 및 폐암
□⑥ 위암
□⑧ 췌장암
□⑩ 요관암
□⑫ 방광암
□⑭ 뇌졸중
□⑯ 모성흡연으로 인한 선천적 결함:구강안면 파열
□⑱ 청소년기 대동맥류, 조기 복대동맥죽상경화증
□⑳ 폐렴
□㉒ 만성폐쇄성폐질환, 결핵, 천식, 호흡기영향, 비염
□㉔ 여성 생식기계영향(생식능력저하 포함)
□㉖ 자궁외임신
□㉘ 류마티스관절염
□㉚ 고지혈증
현재 복용 
중인 약물
복용이유
니코틴패치 
금기증 여부
□① 최근 2주내 불안정 협심증 혹은 심근경색
□③ 뇌졸중
□⑤ 피부 알레르기
□⑦ 기타 : _________________________
□② 중증 부정맥
□④ 장기적인 피부염(건선 등)
□⑥ 임신 또는 수유 중
□⑧ 없음 
신장 (cm)
체중 (kg)
BMI
복부둘레 (inch)
혈압 (mmHg)
/
호기일산화탄
소
농도 (ppm)
음주
경험
□① 최근 1년 간 술을 전혀 마시지 않았음
□② 최근 1년 간 술을 마신 적이 있음
1회 음주량
__________잔   ※ 종류에 상관없이 술잔을 기준으로 음주량 확인. 단, 캔맥주 1개(355cc)=1.6잔
음주 횟수
 일주일에 평균 _________ 회
운동
여부
□① 있음
□② 없음
※ 주1회, 10분 이상, 중강도 신체활동 실천 여부 (평소보다 숨이 약간 차거나, 
심장이 약간 빠르게 뛸 정도)
  - 일, 이동, 스포츠 여가 활동을 모두 포함하여 응답
  - 예: 빠르게 걷기, 웨이트 트레이닝, 필라테스, 물건 나르기, 청소, 육아 등
운동 종류
운동 횟수
 일주일에 평균 _________ 회
운동량
 한 번 운동할 때 평균 ________ 시간 ________ 분
※ 다음의 3가지는 금연정책의 목표와 우선순위 결정, 정책과 사업의 효과성 평가 등 다양한 근거를 산출하고, 
그것을 바탕으로 더 나은 금연지원서비스를 제공하기 위한 목적에서 수집하는 추가 문항입니다.
필요한 경우 응답을 거부하실 수 있으며, 미응답 시에도 금연지원서비스를 이용하실 수 있습니다.
건강보험 
종류
□① 국민건강보험
□④ 미가입
□② 의료급여
□⑤ 무응답/응답거부
□③ 모름
교육수준
□① 무학
□④ 고등학교 졸업 이하
□⑦ 모름 
□② 초등학교 졸업 이하
□⑤ 전문대/대학교 졸업 이하
□⑧ 무응답/응답거부
□③ 중학교 졸업 이하
□⑥ 대학원 수료 이상
직 업
(보기 선택이 
어려울 시 
⑭ 기타란에 
가능한
자세히 기입)
□① 관리자 (의회의원, 공공기관, 기업 등 고위직, 임원 및 관리자 등)
□② 전문가 및 관련종사자 (연구원, 프로그래머, 건축가, 기술자, 의사, 교사, 종교인 등)
□③ 사무 종사자 (사무원, 행정원, 비서, 상담원 등)
□④ 서비스 종사자 (경찰, 소방관, 간병인, 승무원, 미용사, 조리사 등)
□⑤ 판매 종사자 (각종 영업 및 판매원)
□⑥ 농림어업 숙련 종사자 (농림어업 재배, 사육, 감별, 가공 관련 종사자) 
□⑦ 기능 및 관련기능 종사자 (기공, 제조, 건축, 설비 등 관련 종사자)
□⑧ 장치, 기계조작 및 조립 종사자 (철강, 식품가공 등에 따른 기계 조작원)
□⑨ 단순 노무 종사자 (건설, 하역, 운송 등 단순 노무 종사자)
□⑩ 군인     □⑪ 청소년(만 18세 이하)     □⑫ 대학생      □⑬ 무직
□⑭ 기타: _____________________________    □⑮ 모름        □⑯ 무응답/응답거부
<출처: 통계청, 한국표준직업분류, 2017(제7차 개정)>
금연결심일
_____ 년 ___ 월 ____ 일
금연시작일
______ 년 ____ 월 ____ 일
흡연자 평가
1) 지난 1년 동안 금연 시도 여부?
 □① 예(가장오랫동안 금연시도 기간: _______개월 ___일)□② 아니오 
2) 담배를 끊기 위해서 시도했던 방법은? (해당사항 모두 표시)
 □① 자기 의지            □② 보건소 금연클리닉
 □③ 지역금연지원센터(금연캠프, 찾아가는 금연지원서비스)    □④ 금연상담전화
 □⑤ 병의원 금연치료
 □⑥ 기타 서비스 또는 대체용품 사용 ____________
3) 금연에 실패한 이유는?
 □① 본인의 의지가 약해서□② 금단증상 때문에
 □③ 스트레스가 쌓여서□④ 주위의 유혹에 의해서
 □⑤ 금연 후 체중이 늘어서□⑥ 기타 _______________________
4) 이번에 담배를 끊고 싶은 이유를 가장 큰 이유부터 3가지를 표시하시오. 첫 번째 이유 (     ), 
두 번째 이유 (     ), 세 번째 이유 (     )
 ① 가족 혹은 주변사람들의 권유
 ② 스스로의 건강을 위해(현재 질병악화 및 장래 질병발생예방)
 ③ 담뱃값 인상 등 경제적 이유
 ④ 금연구역 확대 등 환경적 이유 
 ⑤ 깨끗한 이미지 관리를 위해서(예: 입 냄새가 고약, 옷에 담배 냄새가 뱀)
 ⑥ 나의 흡연으로 주위사람 건강에 나쁜 영향을 미치는 것을 방지하기 위해서
 ⑦ 금연의지를 보여주기 위해
 ⑧ 흡연자에 대한 사회적 시선 때문
 ⑨ 기타________________
5) 평소에 하루 중 가장 흡연을 참기 힘든 시기는 언제입니까?
 □① 아침에 일어나자마자□② 잠들기 전□③ 식사 후
 □④ 화장실에서/샤워 후□⑤ 휴식시간
 □⑥ 습관적 상황에서(활력이 필요할 때/담배를 피우지 않음을 깨달을 때, 술/커피마실 때, 
혼자있거나 무언가 기다릴 때 등)
 □⑦ 긍정적 상황에서(친구나 가족과 함께 있을 때, 대화나 피로를 풀 때 등)
 □⑧ 부정적 상황에서(스트레스 받을 때, 일이 뜻대로 안될대, 화날 때 등)
 □⑨ 흡연자와 같이 있거나, TV의 배우 또는 주위 흡연자의 모습을 보았을 때
 □⑩ 기타 _______________________
6) 금연동기, 금연자신감, 금연준비 정도
   (다음의 각 항목에 따라 1점부터 10점까지 체크)
① 금연은 당신에게 어느 정도 중요합니까?
󰠉󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠋
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 2
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  4
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10
② 당신은 금연에 성공할 자신감이 어느 정도 입니까?
󰠉󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠋
0
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10
③ 당신은 금연할 준비가 어느 정도 되어 있습니까?
󰠉󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠊󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠋
0
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  9
10
<출처: Counsellors Manual for Commercial Tobacco Cessation Treatment, 2010, Canada>
니코틴의존도평가
(1)아침에 일어나서 얼마 만에 첫 담배를 피우십니까? 
 □ 5분 이내(3)  □(2) 6분~30분 사이(2)  □31분~60분 사이(1)  □60분 이후(0)
(2) 금연구역(도서관, 영화관, 병원 등)에서 흡연을 참기가 어렵습니까?
 □ 예(1)  □ 아니오(0)
(3) 하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까? 
 □ 아침 첫 담배(1)  □ 그 외의 담배(0)
(4)하루에 보통 몇 개비나 피우십니까?
 □ 10개비 이하(0)  □ 11~20개비(1)  □ 21~30개비(2)  □ 31개비 이상(3)
(5) 아침에 일어나서 첫 몇 시간동안 하루 중 다른 시간보다 더 자주 담배를 피우십니까?
 □ 예(1)  □ 아니오(0)
(6) 몸이 아파 하루 종일 누워있을 때에도 담배를 피우십니까?
 □ 예(1)  □ 아니오(0)
니코틴의존도 판정 결과
___________________ 점
상기 본인은 광주 북구보건소 금연클리닉 상담서비스에 등록하는 것을 동의합니다.
20    년     월     일         성명              (서명)